林东方医生的科普号

作为联结医患双方和社会各界力量的纽带，“广东类风湿关节炎病友会”自2018年成立之日起，一直以“汇聚力量，造福病患”为理念，致力于创建一个包括病友/家庭/社区志愿者、医务工作者、及各界关心RA病友的人士在内的温暖大家园，为积极汇集各方力量、造福类风湿关节炎病友而不懈努力。病友会工作一直得到广大病友和社会各界的热烈响应、支持，为继续践行病友会理念，持续传递正能量，由广州市普康慈善基金会主办、中山大学附属第三医院承办的广东RA病友会将于2019年03月12日开展新一期“医患携手，不再徘徊”主题活动。活动将以传递疾病健康资讯、传递正能量为主线，在线邀请多位权威专家学者围绕病友最关心的话题开展讲座，针对病友诉求、迫切希望解决的“痛点”等展开互动讨论，旨在帮助广大病友早日实现达标治疗，享受健康生活。我们期望医患双方跳出诊室、病房的局限，以病友会为纽带，多方位、深层次交流，抱团取暖、聚沙成塔，早日实现类风湿关节炎的达标治疗和健康管理。本次活动将实时网络直播、远程在线分享。除主会场外，在全国各地开设十余处现场分会场（兰州大学附属第二医院，江苏省人民医院，中山大学附属第三医院等），方便大江南北的病友参与本次活动及后续活动。如果您正为类风湿关节炎所困扰而彷徨，我们邀您加入广东类风湿关节炎病友会温暖大家庭，让我们医患携手，不再徘徊！

皮肌炎和多发性肌炎虽然都累及肌肉，但在病理上是有所区别的，皮肌炎通常为血管周或筋膜周围炎症，常伴有筋膜周围肌萎缩，而多发性肌炎通常为肌内膜间质多发囊性改变，以CD8+ T淋巴细胞浸润肌纤维为主的炎症。

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，最重要的临床表现之一为指炎。指炎的诊断上，x光不如超声波及核磁共振，在既往研究中，超声波可以发现56%指端起止部位异常，其中22%有临床表现。目前仅有一项27名患者的超声

系统性硬化症也称硬皮病（Systemic Scleroderma，SSc），是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的全身性自身免疫病。临床上除皮肤增厚和纤维化外，还易出现肢端变紫变冷的雷诺现象，累及内脏，尤其是肺部，出现间质性肺病。超声波研究在SSc中已有20余年历史，主要研究包括肌腱关节、皮肤、雷诺现象、间质性肺病4大方面。 在肌腱关节方面，既往研究发现关节及肌腱有类似类风湿关节炎的滑膜增生、积液，滑膜及肌腱周围也可以有能量多普勒信号，但不同于类风湿关节炎，SSc可以有肌腱腱鞘增厚，回声增强的独特改变。 在皮肤方面，超声波研究一般测量近端指间关节、掌指关节背面、前臂背面、踝关节外侧、胸骨柄上方5个部位，观察表皮、真皮层厚度，皮肤回声及弹性情况，可区分出皮肤三期变化，鉴别弥漫性和局限性SSc。 在雷诺现象方面，超声波主要通过冷热刺激试验后对照甲襞血流毛细血管现象观察指及腕的能量多普勒信号及血管狭窄、阻塞情况，这方面研究并不多，仍有进一步研究的空间。 在间质性肺病方面，超声波主要对比高分辨率CT观察胸壁增厚的Kappa B线，研究发现诊断的敏感度高。 总结以上，超声波在Ssc的多方面应用有利于全面、整体评估SSc病情，值得进一步在临床上推广。

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床表现为动脉或静脉血栓形成、病态妊娠和血小板减少等症状， 也可出现认知功能障碍、心脏瓣膜病变、肾损害、皮肤溃疡等症状；APS患者血清中存在抗磷脂抗体。 APS的诊断目前采用2006年修订的分类标准，具体如下： 临床标准： 1）血管栓塞：任何器官或组织发生1次以上的动脉、静脉或小血管血栓，血栓必须被客观的影像学或组织学证实；组织学还必须证实血管壁附有血栓，但没有显著炎症反应； 2）病态妊娠： a. 发生1次以上的10周或10周以上不可解释的形态学正常的死胎，正常形态学的依据必须被超声或被直接检查所证实； 或b. 在妊娠34周以前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的1次以上形态学正常的新生儿早产； 或c. 妊娠10周以内发生3次以上的不可解释的自发性流产，必须排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常。 实验室标准： 1）血浆中出现狼疮抗凝物，至少发现2次，每次间隔至少12周； 2）用标准ELISA在血清中检测到中高滴度的IgG/IgM类抗心磷脂抗体，至少2次，至少间隔12周； 3）标准ELISA在血清中检测到IgG/IgM型抗β2-GP1抗体，至少2次，间隔至少12周。具备至少1项临床标准和至少1项实验室标准者，可诊断为APS，同时需排除其他自身免疫病、感染和肿瘤等疾病引起的血栓。约1%的APS患者可能发生恶性APS，是APS中最严重的类型，如果未积极治疗，后果严重，可能致命。恶性APS（catastrophic APS），常骤然起病，表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡，组织学活检示84.5%的患者有大量小血管栓塞。大约三分之二的患者存在诱发因素，如感染、肿瘤、手术、抗凝药剂量不足、妊娠、SLE等。恶性APS的分类标准为：1）3个以上器官、组织或系统损伤（血管栓塞、肌酐升高超过50%、蛋白尿>500mg/d、血压>180/100mmHg）；2）各种症状1周内同时出现；3）至少1个器官或组织活检示小血管栓塞；4）至少2次实验室检查示抗磷脂抗体阳性（间隔6周）。同时满足上述4个条件者，可确诊为恶性APS。若仅有2个器官受累，或因患者死亡而不满足实验室检查条件，或无组织活检结果（即仅满足1、2、4条者），诊断为可疑恶性APS。恶性APS的死亡率约50%，常见原因为脑受累19.5%、心脏受累14.1%、感染14.1%、多器官衰竭12.4%、肺7.1%。一旦诊断恶性APS，应及时治疗。所有患者均需常规使用抗凝药、激素，必要时进行血浆置换或输注丙球。其中，SLE患者需同时使用环磷酰胺。对于难治性、复发性患者，可考虑使用新型药物，如利妥昔单抗、Eculizumab，但仍需进一步研究验证。（苏湄妲 林东方）

近年来，影像学已经成为类风湿关节炎（RA)诊断及治疗监测强有力的辅助手段。美国风湿病协会临床试验小组委员会提出，核磁共振（MRI)在临床随机对照的试验有重要作用。肌肉骨骼超声（MSUS）在临床风湿病诊断中扮演了重要角色。高分辨率灰阶超声和多普勒超声有助于早期RA诊断。本文总结了近来发表的MRI和MSUS在RA诊断、发病机制、临床试验和日常应用的文献。1、 MRI与RA的诊断欧洲风湿病协会工作委员会将MRI作为在临床诊断可疑RA病例及预测RA对治疗反应的工具。Krabben等用1.5T MRI对179例早期RA患者的掌指关节、腕关节、跖趾关节进行检测，并同时用68触痛关节/66肿胀关节计数法进行评估。结果发现，MRI可以鉴别出54%-64%无肿胀临床表现的关节炎症。Van Steenbergen等检测了93例临床可疑关节痛患者。有44%表现为MRI炎症（包括骨炎、滑膜炎和腱鞘炎评分≥3分）；对29例MRI炎症患者进行随访，其中有35%患者于4个月内出现了明显的关节炎症状。在一个早期关节炎队列中，Stomp等提及，RA患者的MRI滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀症评分均高于其他关节病患者，虽然没有统计学意义。ACPA阳性患者骨侵蚀评分显著增高。Tamai等研究了166例未分化关节炎，满足1987ACR标准起病1年的RA患者或症状开始1年内即服DMARDs的患者作为参考标准。其中，骨炎是最有用的特征，阳性预测值达84.9%，其次是骨侵蚀（81%）、滑膜炎（72%）。早期RA腱鞘炎的重要性是近来新出现的关注点。在178例早期RA患者中使用MRI检测MCP和腕关节。65%有腱鞘炎。RA患者中MCP5的屈肌腱鞘炎和第2、4掌指关节和腕关节伸肌腱鞘炎更严重，与关节滑膜炎无关，且与抗环胱氨酸抗体（ACPA）阳性与否无关。2、 MRI与RA的发病机制软骨钆延迟增强MRI（dGEMRIC）和T2弛豫时间图（T2 mapping）可以在出现肉眼可见的变形前鉴别出软骨蛋白聚糖丢失。Herz等应用dGEMRIC和T2 mapping检测手指关节的软骨，并比较其与滑膜炎、骨炎、骨侵蚀等的关系。结果显示，骨侵蚀与软骨损害无明显相关，但滑膜炎和骨侵蚀与软骨损害相关。Schleich等试图寻找RAMRI下滑膜炎严重程度和软骨成分之间的关联，以dGEMRIC检测RA患者的掌指关节，结果提示软骨丢失和滑膜炎严重程度之间有显著相关。Rowbotham等报道了一种新的特征，即骨间肌腱腱鞘炎（44例患者中有47.7%出现），在毗邻的掌指关节有滑膜炎者中或有屈肌腱鞘炎者中更常见。Siddle等发现，在RA患者MTP近端跖侧骨侵蚀更多明显，提示可能在这些位置的侵蚀与机械应力相关。3、 MRI与RA临床预后观察 影像学检测出的炎症和临床表现存在差别，表明MRI可以改进我们的临床诊断手段。Baker 等设计并验证了一套以MRI炎症为标准的改良疾病活动度评分。改良评分比现有的活动度评分对影像学进展的预测价值更高。 寻找可以预测对治疗方法应答的指标是风湿病领域的一大重点。MacIsaac等在一个英夫利昔单抗+MTX与安慰剂+MTX的随机对照试验中，证实了治疗前基因表达差别与MRI显示有无应答有关。4、 MRI与RA临床试验一个纳入256例初治RA的随机对照试验，同时用传统影像学及MRI在多个时间点检查，结果表明，基线期滑膜炎和骨侵蚀严重程度高可以增加12周和24周RAMRIS的骨侵蚀评分；24周时治疗反应不佳是1年期影像学进展的独立预测因子。一个根据大型RCT数据的分析证实，如果MRI要作为临床试验主要终点，样本量和观察时间都需要减少；这个研究也证实早期损伤的MRI评分与2年HAQ评分呈正相关。MRI已经被广泛使用于评估生物制剂的使用结局。Peterfy等在一个RCT中使用MRI评估骨侵蚀和软骨丢失程度（半定量评分），结果显示RTX组显著低于对照组。Ostergaard用MRI观察使用赛妥珠单抗治疗（16周双盲期+24周开放期）的41位RA患者进行多个时间点检测，在16周时可观测到滑膜炎和骨侵蚀低于对照组。另一个在早期RA患者中的研究；在1年的观察终点时，可见使用阿达木可有效抑制骨侵蚀和肌腱炎。近来，另一个关于托法替尼单用、联用MTX 和 MTX单用的以MRI改变为终点的研究，使用了自动定量RAMRIS（称为RAMRIQ），并与RAMRIS和动态定量MRI比较。发现RAMRIQ在评估结局时更敏感，同时结果显示托法替尼两组效果更好。5、 MRI新评分系统前足滑囊（FFB）与RA疾病活动度相关，并可预测足部残疾。Cherry等设计了一种MRI为基本的评分系统来评估RA患者的FFB，可信度较高。Axelsen等调查了全身MRI（WBMRI）在RA患者中监测炎症和结构损伤的能力。WBMRI可以发现更多的临床无症状的滑膜炎和骨炎。WBMRI也可以发现RA中的肌腱端炎（较少）6、 MRI与RA缓解Ranganath等在一个超过2年的血清阳性的早期进展性RA队列中，用不同的临床缓解计算方法计算患者缓解率，并与MRI表现比较。虽然总的MRI炎症评分在缓解组中是低的，但是没有一位患者评分为0分，也支持了在临床症状出现之前即已存在持续的亚临床炎症这一说法。肌肉骨骼超声1、 肌肉骨骼超声与RA的诊断英国一个研究纳入了100例新出现的非特异关节症状和抗环胱氨酸抗体（ACPA)阳性的患者。其中一半进展为炎症性关节炎，大部分发生在前12个月内。他们设计了一个模型，包含3或4个变量（手或脚关节压痛，晨僵≥30min，高滴度自身抗体，能量多普勒超声波（PDUS）阳性，评估炎症性关节炎的进展，发现与炎症性关节炎结局显著相关。关于RA诊断中骨侵蚀的特异性并没有明确的数据。检测RA中任一关节侵蚀的特异性是89.2%，敏感性仅50%。而特定关节如第2、5掌指关节、第5跖趾关节和尺骨远端的严重骨侵蚀，特异型高（97.9%）敏感度较低（41.4%）。在RA诊断中＞1.5mm的厚度可以兼顾敏感性和特异性。Minowa等研究了122例初治的未分化关节炎患者。MSUS评估近端指间关节、掌指关节和双腕。由随访医生诊断RA。血清阳性的RA中，ACR/EULAR分类标准（OR=15.53）和至少一个关节能量多普勒2级以上的（OR=10.48）是影响因子。而在血清阴性的患者中，仅后者是影响因子（OR=20)。2、 肌肉骨骼超声与RA的发病机制一个意大利的研究报道，在12例初治早期RA患者中，灰阶超声波（GSUS）和能量多普勒超声波（PDUS）表现与促血管生成、促淋巴管生成基因表达有很强的相关性。另一研究纳入177例RA患者，比较了滑膜组织学表现（滑膜切除术或关节置换术等取得215个关节滑膜）与MSUS。结果表明，PDUS等级反映了大/小关节的组织学评分，并且与DAS28、CRP、MMP-3相关。Alsuwaidi等在80例RA患者（DAS28平均5.0）中进行了一个高分辨率MSUS，包括PDUS检测踝关节，在有症状或无症状患者中，均为胫距关节和距舟关节滑膜炎最严重。无症状关节中有一半具有滑膜炎。然而，PDUS高评分主要在有症状患者中可见。Sceerangaiah等研究了85例ACPA阳性、未使用生物制剂的RA患者，在0月和12个月时用GSUS和PDUS检测10个MCP。二变量分析发现三维PDUS分级与vdHS评分和MSUS侵蚀评分有很强的相关。3、 肌骨超声与RA临床实践MSUS可在LDA或临床缓解患者中识别出疾病活动仍存在的患者。Reiche等评估了20例使用RTX单抗的长病程中重度（平均DAS285.3±1.0）RA患者的超声改变，同时统计了临床和实验室数据。7个关节（腕关节、MCP/PIP2-3，MTP2/5）的灰阶、PDSU（US7）评分来评估滑膜炎、腱鞘炎评估侵蚀。对于RTX再治疗的确定，使用PDUS分级更好，因为在临床症状加剧前即可检测到疾病活动。另一个近来影像学方面的主题是它是否可以确定生物制剂的减量和停药。Naredo等研究了PDUS检测滑膜炎的预测价值，在77例持续临床缓解的RA患者中预测生物制剂治疗6个月、12个月减量失败的情况。在12个月内，14例患者（30.4%）接受皮下生物制剂治疗和21例患者（67.7%）接受静脉生物制剂治疗的，减量失败。基线期DAS28评分和高的PDUS滑膜炎总评分是生物制剂治疗失败独立预测因子。4、肌肉骨骼超声波与RA临床试验对68例RA患者的6个目标关节（第2掌指关节，腕、膝关节）进行PDUS检查，以检测其对抗肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi)的反应。所有的关节评分都下降，PDUS总评分与3个月时DAS28改变呈现正相关。APPRAISE研究以综合PDUS评分（OMERACT-EULAR双侧 MCP2-5滑膜炎改良总评分）来衡量阿巴西普在104例对MTX反应不佳的未用生物制剂治疗的RA患者的反应。研究者认为可以用9对关节（肩、肘、腕、MCP1、MCP4、PIP2、膝、MTP3、MTP5）来代替22对关节来进行疾病活动度监测。5、肌肉骨骼超声新评分系统用来监测RA病情的关节数目前并无明确标准。一些研究推荐了部分关节的简化半定量评分系统。Yoshimi等回顾分析了234例RA患者，以确定日常应用中PDUS评估的最佳的关节数和组合。DAS28个关节中的24个关节，每个关节都进行能量多普勒半定量评分0-3分。结果发现，8关节（双腕、膝、MCP2、3)PDUS滑膜炎评分与总的PDUS评分关联很好（rs=0.97，P＜0.01），敏感性98.1，阴性预测值96.2%。Aga等在227位初治早期RA患者及212例已确诊的RA患者中，比较了MSUS敏感性和关节炎分布，以建立并验证可行的MSUS炎症评分。后确定了两种评分系统，7关节/2肌腱法和9关节/2肌腱法，可保留了总GSUS和PDUS评分的93%和92%的信息Mandl等比较了MSUS方法检测和解剖测量尸体标本的掌骨软骨厚度（MCT）。发现，在MSUS和解剖测量之间无明显统计学差异。且在解剖学表现和超声表现呈现正向线性关系。MSUS测量的MCT和放射学测量的关节间隙狭窄（JSN）相符。6、肌骨超声与RA缓解Garter等研究了持续临床缓解RA患者（DAS28≤2.8）的疾病活动度亚临床表现，用MUSUS检测了双手22个关节。显示，关节高灰阶信号的与低灰阶信号的相比，从上次临床肿胀的时间到现在显著较短，且MSUS是阳性的。PDUS信号也呈现这种趋势。Fukae等使用PDUS研究了持续临床LDA RA患者，来确定评估滑膜血流定量。掌指关节和近端指间关节有滑膜血流的，与无血流相比，在TSS改变显著增加，关节狭窄评分也显著增加。MRI和超声在RA临床研究（小型的短期临床研究）或实际临床应用中都呈现了日益增加的效用。未来的研究应着眼于特殊关节来评估诊断和监测，并且注意影像学在临床应用时兼顾药物经济学方面的情况。技术和量化方面的改善可使现代影像学方面取得更多成就。MRI和超声波两者军敏感度高，它们的使用可以改进RA的诊断标准,且提出了亚临床炎症的定义，并在极早期RA和持续临床缓解RA中得到验证。MRI研究软骨成分证实软骨蛋白聚糖丢失与滑膜炎有关。由于证据显示了早期MRI表现对于放射学进展和疾病结局的预测价值，MRI在RA治疗临床试验中的应用日益增多，另一方面，目前正在建立和验证简化的超声评分系统，对未来的日常临床应用诊断和监测病情将更有帮助。(冯晓雪 林东方）